Лечение маниакальных состояний в Гуково

Мания — одно из наиболее опасных состояний в психиатрии именно потому, что человек в нём чувствует себя великолепно. Он не страдает, он «на подъёме», полон идей и энергии. Проблема в том, что за этим подъёмом следуют разрушительные последствия: финансовые катастрофы, разрушенные отношения, опасные поступки, а затем — тяжёлая депрессия. Лечение маниакального состояния требует психиатрической помощи и практически всегда — стационара, потому что амбулаторно человек в мании лечиться отказывается: он и так прекрасно себя чувствует.

Что такое маниакальное состояние

Маниакальное состояние (маниакальный эпизод) — это патологически повышенное настроение, сопровождающееся ускорением мышления, снижением потребности во сне, повышенной активностью и нарушением критики к своему состоянию.

Мания — это не просто «хорошее настроение» и не просто оживлённость. Это качественно иное состояние психики, при котором нарушена оценка реальности, снижен самоконтроль и значительно возрастает риск импульсивных, опасных решений.

В лёгкой форме (гипомания) состояние может выглядеть как продуктивность и обаятельность. Именно поэтому гипомания часто не распознаётся вовремя — ни самим пациентом, ни его близкими. Полная мания куда более очевидна, но к этому моменту человек уже может натворить много чего необратимого.

Маниакальные состояния чаще всего встречаются при биполярном аффективном расстройстве (БАР) — заболевании, при котором эпизоды мании чередуются с депрессивными фазами. Реже мания возникает при шизоаффективном расстройстве, органических заболеваниях мозга или как реакция на некоторые лекарства.

Почему развивается мания: причины и механизмы

В основе маниакального состояния лежит дисбаланс нейромедиаторов — прежде всего избыточная активность дофаминергической и норадренергической систем при одновременном снижении серотонинергической активности.

Биполярное расстройство имеет выраженную генетическую составляющую — если у одного из родителей есть БАР, риск заболевания у ребёнка составляет около 15–30%. Если больны оба — до 50–75%. Но генетика — не приговор: при правильном лечении и образе жизни люди с БАР живут полноценно.

Триггеры маниакального эпизода:

• Нарушение сна (особенно депривация) — один из самых мощных триггеров мании.
• Смена часовых поясов, нарушение циркадных ритмов.
• Стресс — как позитивный (влюблённость, успех, важное событие), так и негативный.
• Самостоятельная отмена нормотимиков или антидепрессантов.
• Употребление стимуляторов — кофеина в больших дозах, амфетаминов, кокаина.
• Приём антидепрессантов без прикрытия нормотимиками у пациентов с БАР — это может спровоцировать переключение в манию.

Симптомы маниакального состояния: полная картина

Маниакальный эпизод развивается постепенно — от нескольких дней до нескольких недель. Вот как выглядит нарастающая клиническая картина.

Ранние признаки (продром): человек становится менее нуждающимся во сне — спит 4–5 часов и при этом полон энергии. Усиливается активность, появляется масса планов и идей. Повышается разговорчивость, человек много шутит, становится очень лёгким в общении.

Развёрнутая мания:

• Патологически приподнятое или раздражительное настроение — человек «заряжен», но любое препятствие вызывает вспышку гнева.
• Ускоренное мышление — мысли «скачут», речь напористая, быстрая, с перескоком с темы на тему.
• Грандиозность — ощущение особых способностей, таланта, великого предназначения.
• Сниженная потребность во сне — человек спит 2–3 часа или вообще не спит и не ощущает усталости.
• Расторможенность — снижение социальных и сексуальных тормозов, неуместные поступки, флирт, рискованное поведение.
• Импульсивные решения — крупные покупки, раздача денег, смена работы, опасные сделки.
• В тяжёлых случаях — психотические симптомы: бред величия, галлюцинации.

Почему это опасно: за время маниакального эпизода человек может потратить все сбережения, взять кредиты, разрушить отношения, попасть в аварию или в конфликт с законом. А после выхода из мании (нередко через депрессию) он оказывается один на один с последствиями.

Диагностика маниакального эпизода

Диагностика проводится психиатром на основе клинической беседы с пациентом и, по возможности, с его близкими. Последнее особенно важно, потому что сам пациент в мании не считает себя больным — он считает, что наконец-то чувствует себя «как надо».

Для диагностики маниакального эпизода согласно МКБ-10 необходимо: повышенное или раздражительное настроение, выраженное в течение не менее 1 недели, плюс не менее 3–4 характерных симптомов из перечисленных выше.

Параллельно проводится дифференциальная диагностика с:

• Злоупотреблением психоактивными веществами (стимуляторы дают схожую картину).
• Гипертиреозом (тиреотоксикоз может имитировать гипоманию).
• Органическими поражениями мозга — особенно при первом эпизоде.
• Шизофренией с психотическими симптомами.

Обязательно назначаются: общий и биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), МРТ головного мозга, ЭЭГ. Токсикологический анализ мочи — для исключения наркотического генеза состояния.

Лечение маниакального состояния

Лечение мании — трёхэтапное. Острый эпизод, стабилизация, поддерживающая терапия.

Острый эпизод — стационар. Мания в острой фазе практически всегда требует госпитализации. Причин несколько: пациент не принимает лечение добровольно (он не считает себя больным), нужен круглосуточный контроль безопасности, требуются препараты, которые удобнее вводить инфузионно.

В стационаре применяется комбинированная терапия:

• Нормотимики — препараты, стабилизирующие настроение и предотвращающие как маниакальные, так и депрессивные фазы. Карбонат лития, вальпроевая кислота (препараты вальпроата), ламотриджин. Это основа лечения при БАР.
• Антипсихотики — для купирования возбуждения, психотических симптомов и ускорения стабилизации состояния. Оланзапин, кветиапин, арипипразол, рисперидон показали высокую эффективность при маниакальных эпизодах.
• Бензодиазепины — краткосрочно, для нормализации сна и снижения возбуждения в первые дни.

Инфузионная терапия (капельницы) в стационаре позволяет быстро достичь терапевтического уровня препаратов в крови и оперативно реагировать на изменение состояния. Это один из аргументов в пользу стационарного лечения острой мании — скорость стабилизации в стационаре принципиально выше, чем при амбулаторном лечении.

Стабилизация и поддерживающая терапия. После купирования острого эпизода начинается долгосрочная работа. Нормотимики принимаются постоянно — они снижают частоту и тяжесть последующих эпизодов. Отмена нормотимиков самостоятельно — одна из самых частых причин рецидива. Важно: после первого эпизода мании поддерживающая терапия назначается не менее чем на 2 года, а при повторных — нередко пожизненно.

Контроль уровня лития в крови проводится регулярно — это обязательное условие безопасной терапии препаратами лития. «Терапевтическое окно» у лития узкое: недостаточная доза неэффективна, избыточная — токсична.

Психотерапия. КПТ для пациентов с БАР помогает распознавать ранние признаки надвигающегося эпизода, нормализовать режим сна и бодрствования, снижать импульсивность в принятии решений. Психообразование пациента и его близких критически важно: семья должна знать, как реагировать при первых признаках мании.

Жизнь с биполярным расстройством: к чему быть готовым

Биполярное расстройство — хроническое заболевание. Это нужно принять, чтобы правильно выстроить стратегию жизни. Но хроническое — не значит безнадёжное.

Многие люди с БАР живут полноценно, работают на ответственных должностях, строят семьи, реализуют себя. Ключевые условия: регулярный приём нормотимиков, стабильный режим сна, ограничение алкоголя и стимуляторов, и — что не менее важно — умение распознавать продромальные признаки и вовремя обращаться за помощью.

Первый маниакальный эпизод — это момент, когда всё только начинается. Решения, принятые сейчас, определяют весь дальнейший прогноз. Раннее обращение за помощью, грамотное стационарное лечение и последующая поддерживающая терапия дают возможность держать болезнь под контролем — а не позволять ей управлять жизнью.

Список литературы

1. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. — М.: МИА, 2007.
2. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
3. Goodwin G.M. et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition — Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. — Journal of Psychopharmacology, 2016, 30(6).
4. Yatham L.N. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. — Bipolar Disorders, 2018, 20(2).
5. Балашова Т.Н., Цыганков Б.Д. Аффективные расстройства: диагностика и терапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
6. Тиганов А.С. (ред.) Маниакальные синдромы. В кн.: Руководство по психиатрии. — М.: Медицина, 1999. — Т.1. — С. 343–362.