Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

При болезни Альцгеймера снижается уровень ацетилхолина в мозге. Препараты блокируют фермент, разрушающий ацетилхолин, повышая его уровень.

Донепезил (Арисепт)

• Приём 1 раз/день (вечер)
• Стартовая доза 5 мг, через 4-6 недель — 10 мг
• Лёгкая, умеренная, тяжёлая стадия
• Хорошо переносится
• Один раз в сутки — удобно

Ривастигмин (Экселон)

• Капсулы 2 раза/день или пластырь 1 раз/день
• Стартовая 1.5 мг × 2 или пластырь 4.6 мг
• Титрование каждые 4 недели
• Пластырь меньше желудочно-кишечных побочных
• Также одобрен при ДТЛ, Паркинсоне с деменцией

Галантамин (Реминил)

• 2 раза/день или пролонгированный 1 раз
• Стартовая 8 мг, максимум 24 мг
• Двойной механизм (ингибитор + модулятор рецепторов)
• Хорошо переносится

Побочные

• Тошнота, рвота, диарея
• Снижение аппетита
• Снижение веса
• Брадикардия (контроль ЧСС)
• Яркие сны
• Усиление сокращений желудка
• В первые 2-4 недели обычно, проходят
• Осторожно при язве, астме, блокадах сердца

Эффекты

• Стабилизация или улучшение MMSE на 1-2 балла
• Замедление прогрессирования на 6-18 мес
• Улучшение повседневной активности
• Снижение поведенческих симптомов
• У некоторых — значимое улучшение
• У других — стабилизация без улучшения

Мемантин (Абикса, Акатинол)

Блокирует NMDA-рецепторы (снижает эксайтотоксичность от глутамата).

Применение

• Умеренная, тяжёлая стадия (MMSE менее 20)
• Стартовая 5 мг, титрование до 20 мг/день за 4 недели
• 1 или 2 раза/день
• Можно комбинировать с ингибиторами АХЭ (часто лучше чем монотерапия)

Эффекты

• Улучшение когнитивной функции
• Снижение поведенческих нарушений (возбуждение, агрессия)
• Улучшение повседневной активности
• Замедление прогрессирования

Побочные

• Хорошо переносится
• Редко — головокружение, головная боль
• Запоры
• Осторожно при тяжёлой почечной недостаточности

Новые антитела к амилоиду

Леканемаб (Lecanemab, Leqembi)

• Одобрен FDA 2023
• Внутривенно 1 раз в 2 недели
• Удаление амилоида из мозга
• Замедление когнитивного снижения на 27%
• Применение: MCI или лёгкая деменция
• Подтверждённая амилоидная патология (ПЭТ или ликвор)
• В РФ пока не зарегистрирован

Донанемаб (Donanemab)

• Одобрен FDA 2024
• Внутривенно 1 раз/мес
• Более сильный эффект удаления амилоида
• Замедление снижения на 35%
• В РФ пока не зарегистрирован

Побочные новых препаратов

• ARIA — отёк мозга, микрокровоизлияния (регулярная МРТ)
• Инфузионные реакции
• Риск выше у носителей APoE4/4
• Тщательный отбор пациентов

Алгоритм выбора

1. Лёгкая стадия (MMSE 20-26): ингибитор АХЭ (донепезил, ривастигмин, галантамин)
2. Умеренная (MMSE 10-19): продолжение ингибитора + мемантин
3. Тяжёлая (MMSE менее 10): мемантин + донепезил или монотерапия
4. Ранняя стадия в доступных регионах: рассмотреть антитела (леканемаб, донанемаб)

Что НЕ помогает

• Витамин E, B12 у людей без дефицита — не замедляет
• Гинкго билоба — данные противоречивы
• Омега-3 в виде препаратов — неубедительно
• Церебролизин — нет убедительной доказательной базы
• Пирацетам, ноотропы — не одобрены для Альцгеймера
• БАД — не лечат деменцию

Длительность

• Препараты принимают длительно — годами
• При тяжёлой стадии — пересмотр (иногда отмена при финальной стадии)
• Внезапная отмена — ухудшение
• Переход на пластырь при проблемах с глотанием

Чего ждать

• Стабилизация или улучшение на 3-12 мес
• Потом постепенное ухудшение, но медленнее
• Продление самостоятельности
• Улучшение качества жизни
• Это не «чудо-излечение», но значимое продление ясности

Источники и литература

• NICE guidelines on Alzheimer's.
• Van Dyck C.H. Lecanemab in Alzheimer's disease.