Лечение реактивного психоза в Гуково

Что такое реактивный психоз

Реактивный (психогенный) психоз — острое психотическое состояние, вызванное тяжёлой психической травмой. В МКБ-11 относится к «острым и преходящим психотическим расстройствам».

Ключевые признаки:

• Чёткая связь с травмирующим событием — начало в течение часов-суток после
• Психотическая симптоматика — галлюцинации, бред, дезорганизация
• Содержание переживаний отражает травму — «они снова нападут», «всё горит»
• Длительность — от нескольких дней до нескольких недель
• При правильном лечении — полное восстановление
• Не бывает «негативных симптомов» шизофрении

Исторически выделяли несколько классических форм:

Реактивный параноид. Острый бред преследования — «они хотят меня убить», «за мной следят». Часто после реальной угрозы жизни.

Истерический психоз. Более разнообразная картина — истерические сумеречные состояния, «псевдодеменция» (поведение как у психически сниженного), «пуэрилизм» (детское поведение у взрослого). Сейчас эти формы встречаются реже.

Реактивная депрессия с психотическими симптомами. Тяжёлая депрессивная реакция на утрату с элементами психоза — бредом вины, галлюцинациями связанными с умершим.

Реактивный ступор. После сильного шока — человек «застывает», не реагирует, не двигается. Обычно проходит за несколько часов или дней.

В современной классификации все эти формы укладываются в «острое полиморфное психотическое расстройство, связанное с острым стрессом» или близкие категории.

Какие травмы могут вызвать

Реактивный психоз обычно развивается в ответ на события экстремальной интенсивности.

Угроза жизни. Попытка убийства, нападение, захват в заложники, военные действия. Особенно когда жертва чувствовала реальную возможность гибели.

Сексуальное насилие. Изнасилование, особенно с угрозой жизни. Один из самых психогенных травмирующих факторов.

Катастрофы. Природные (землетрясение, цунами), техногенные (взрыв, авария), транспортные (авиакатастрофа, автоавария). Особенно если были жертвы среди близких.

Внезапная утрата. Смерть близкого, особенно трагическая (убийство, самоубийство, катастрофа). Особенно когда смерть произошла на глазах.

Свидетельство крайнего насилия. Видеть убийство, пытки, жертв.

Военные действия. Участие в боевых действиях, особенно с потерей сослуживцев. Реактивные психозы у военных — известный феномен.

Пленение, пытки. Длительное удержание с насилием.

Судебные процессы. Иногда — в острой стадии тяжёлого судебного разбирательства с угрозой серьёзного приговора (классические «судебные психозы» в старой литературе).

Важно: у разных людей порог развития реактивного психоза разный. Тот, кто «прошёл войну без психоза», может развить его после потери близкого. Индивидуальная уязвимость играет роль.

Также играет роль контекст: изоляция, одновременный сон depression, предшествующие психические расстройства, физическое истощение — всё повышает риск.

Клиническая картина

Реактивный психоз обычно развивается в течение часов после травмирующего события.

Аффективная насыщенность. В отличие от шизофрении, где эмоции часто «уплощены», при реактивном психозе эмоции яркие, живые — страх, отчаяние, ужас. Видно, что человек «страдает», а не отсутствует.

Связь переживаний с травмой. Содержание бреда и галлюцинаций связано с травмой. Если было нападение — бред преследования. Если катастрофа — галлюцинации связанные с местом и ситуацией. Если утрата — переживания об умершем.

Галлюцинации. Часто яркие, устрашающие. Могут быть разных модальностей — слуховые, зрительные, тактильные. Нападавший «приходит», слышатся его угрозы, видятся сцены травмы.

Бред. Обычно преследования («они снова придут»), реже — виновности («это я всё устроил»), отношения («все знают и обвиняют меня»).

Возбуждение или ступор. Одни пациенты мечутся, кричат, плачут. Другие — впадают в ступор, не реагируют на окружающее.

Дезориентация. Часто — не до конца. Знает кто, но «не здесь», «не сейчас». Может возникать впечатление «возврата в момент травмы».

Нарушения сна. Бессонница с кошмарами, связанными с травмой.

Вегетативные нарушения. Тахикардия, потливость, тремор, повышение давления — выражение стрессовой реакции.

Суицидальный риск. Может быть высоким — особенно при реактивной депрессии и психозах после утрат.

Ключевое отличие от шизофрении: сохранность эмоциональной живости, чёткая связь с событием, хороший контакт «в моменты просветления», быстрый ответ на лечение.

Диагностика

Диагноз реактивного психоза строится на нескольких основаниях.

Анамнез события. Чёткое травмирующее событие, непосредственно предшествующее развитию психоза (часы-сутки). Это главное условие.

Клиническая картина. Психотическая симптоматика с характерными чертами — связь с травмой, аффективная насыщенность, отсутствие негативной симптоматики.

Отсутствие предшествующих психических расстройств. Желательно, хотя реактивный психоз может развиться и у пациента с другим психиатрическим анамнезом.

Исключение органических причин. Черепно-мозговая травма во время события, интоксикация, метаболические нарушения. Обследование — МРТ мозга, анализы, токсикологический скрининг.

Исключение дебюта других расстройств. Первый эпизод психоза — не всегда реактивный. Иногда тяжёлый стресс становится триггером дебюта шизофрении или биполярного расстройства. Окончательный диагноз часто оформляется по течению.

Шкалы и инструменты — стандартные для оценки психотической симптоматики (BPRS, PANSS), плюс оценка травмы (IES-R для посттравматических симптомов).

Лечение

Острое купирование

Обычно в стационаре. Задачи — снять острую симптоматику, обеспечить безопасность, восстановить сон.

Препараты:

• Атипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, кветиапин) — основа
• Бензодиазепины коротким курсом — для снятия тревоги и возбуждения, восстановления сна
• При необходимости — антидепрессанты (если есть выраженная депрессивная составляющая)

Острая фаза обычно купируется за 1–2 недели, часто быстрее, чем при первом эпизоде шизофрении.

Стационарный этап

Обычно 2–4 недели. Задачи:

• Полное купирование психотической симптоматики
• Восстановление сна и общего самочувствия
• Начало психотерапевтической работы
• Обследование для исключения других причин
• Подготовка к амбулаторному этапу

Психотерапия

Критически важный компонент. Не просто «купировать препаратами» — нужно проработать травму, чтобы предотвратить развитие хронических последствий (ПТСР).

На остром этапе — поддерживающая психотерапия, контейнирование эмоций, работа с ориентацией.

После купирования — специализированная травматерапия:

• EMDR — десенсибилизация и переработка движениями глаз
• Когнитивно-процессинговая терапия (CPT) для травмы
• Терапия пролонгированной экспозиции
• Групповая терапия с людьми, пережившими похожие травмы

Курс — обычно 3–6 месяцев работы. Многим нужно дольше.

Поддерживающая терапия

После купирования острого эпизода обычно нужна поддерживающая медикаментозная терапия ещё 3–6 месяцев — антипсихотик в сниженной дозе, при необходимости антидепрессант.

Дальнейшая отмена — постепенная, под контролем. При правильном лечении многие пациенты полностью «слезают» с препаратов и живут дальше без них.

Прогноз

При правильном лечении прогноз благоприятный. Разберём варианты исхода.

Полное выздоровление. Примерно 70–80% пациентов при адекватной помощи возвращаются к полной норме. Это основной ожидаемый исход.

Переход в ПТСР. 10–20% пациентов — острая фаза проходит, но развиваются хронические посттравматические симптомы (навязчивые воспоминания, избегание, гипервозбуждение). Требует дальнейшей травматерапии.

Переход в хроническое расстройство. У небольшой части пациентов реактивный психоз оказывается дебютом более серьёзного расстройства — шизофрении, биполярного, тяжёлой рекуррентной депрессии. Это становится ясно со временем.

Повторные эпизоды при новых стрессах. Иногда у склонных людей каждый тяжёлый стресс запускает похожий психоз. Работа над устойчивостью к стрессу — важная часть профилактики.

Факторы благоприятного прогноза:

• Чёткая связь с травмой
• Острое начало
• Ранее нормальное функционирование
• Быстрое начало лечения
• Отсутствие семейного анамнеза психических расстройств
• Хорошая социальная поддержка

Главное сообщение: реактивный психоз страшно выглядит, но это одна из самых «излечимых» психотических картин. При правильном подходе — полное восстановление в большинстве случаев.

Профилактика

Невозможно предотвратить сами травмирующие события, но можно снизить риск развития реактивного психоза и его последствий.

Своевременное обращение за помощью. Если после тяжёлого события появляются необычные переживания — не «тянуть до лучшего». Раннее вмешательство часто предотвращает развёрнутый психоз.

Кризисная психологическая помощь. После катастроф и массовых событий — специальные программы работы со свидетелями и пострадавшими. Снижает риск долгосрочных последствий.

Поддержка. Не оставаться одному. Семья, друзья, группы поддержки — всё это снижает риск.

Работа с уязвимостями. Если знаете, что склонны к интенсивным реакциям — работа с устойчивостью к стрессу в «спокойное» время.

Для профессионалов групп риска. Военные, полицейские, спасатели, медики — регулярная психологическая поддержка, супервизии, обучение навыкам саморегуляции. Программы психогигиены.

Источники и литература

• ICD-11, 6A23: Acute and transient psychotic disorder.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Острые и преходящие психотические расстройства».
• Castagnini A., Berrios G.E. Acute and transient psychotic disorders (ICD-10 F23): a review. Compr Psychiatry. 2009.
• van der Kolk B.A. The Body Keeps the Score. Viking, 2014.
• Foa E.B. et al. Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Oxford University Press, 2019.