Лечение сезонного аффективного расстройства в Гуково

Что такое САР

Сезонное аффективное расстройство — это форма рекуррентной депрессии с чёткой сезонной привязкой. Для диагноза нужны депрессивные эпизоды в определённое время года (чаще осень-зима) минимум 2 года подряд, с полным улучшением в другой сезон.

Самая распространённая форма — зимнее САР. Симптомы начинаются в октябре-ноябре, достигают пика в декабре-январе, к марту постепенно уходят. В широтах, где зима длинная и тёмная, распространённость выше. В средней полосе болеет 3–5% населения.

Менее распространённая — летняя форма, связанная с долгим днём, жарой, бессонницей. Встречается в южных регионах и у особо светочувствительных людей.

Есть также «субсиндромальное САР» — лёгкая форма, не достигающая критериев депрессии, но заметно ухудшающая качество жизни. Встречается чаще — до 15% населения.

Важно: это не «плохое настроение в плохую погоду». Это медицинское состояние с нейробиологической основой. Лечится — и очень успешно.

Почему возникает САР

Основная причина зимнего САР — недостаток дневного света. В тёмный период меняется несколько биологических процессов:

Нарушается ритм мелатонина. Этот гормон регулирует сон. Зимой его секреция удлиняется, из-за чего человек чувствует сонливость в течение дня.

Падает уровень серотонина. Серотониновая активность зависит от дневного света. В тёмный период снижается, что даёт депрессивные симптомы.

Сбивается циркадный ритм. Внутренние часы десинхронизируются с внешним миром, что влияет на настроение, сон, аппетит.

Генетика. Некоторые люди биологически более чувствительны к сезонным изменениям. Есть генетические варианты, связанные с повышенным риском.

Пол. Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин. Возможно, из-за гормональных взаимодействий.

Географическая широта. Чем дальше от экватора — тем выше распространённость. В северных широтах зимой дневного света буквально мало.

Возраст начала. Обычно 20–30 лет. С возрастом интенсивность может снижаться.

Симптомы зимнего САР

Основные признаки — классические депрессивные, но с характерным профилем.

Избыточная сонливость. Не бессонница, как при обычной депрессии, а наоборот — постоянное желание спать. Может спать по 10–12 часов и всё равно чувствовать усталость. Трудно вставать утром.

Повышенный аппетит. Тянет на углеводы — хлеб, сладкое, картошку. Набор веса за зиму на 3–10 кг — частое явление.

Утомляемость. Хроническая усталость, которую сон не снимает. Дневная сонливость. «Как будто зимой на зимней спячке».

Сниженное настроение. Грусть, подавленность, безнадёжность. Особенно к вечеру и в тёмные дни.

Утрата интереса. Уменьшается удовольствие от обычных занятий. Не хочется никуда идти, встречаться с людьми, заниматься хобби.

Раздражительность. Характерно для САР — не только грусть, но и «всё бесит», «люди раздражают».

Социальная изоляция. Отмена встреч, отказ от мероприятий, тенденция «закрыться дома».

Снижение либидо. Потеря интереса к сексу и близости.

Трудности концентрации. Снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться, «туман в голове».

У летнего САР симптомы противоположные: бессонница, потеря аппетита, снижение веса, ажитация, тревога. Встречается реже.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической беседы. Ключевые вопросы:

• Симптомы ежегодно повторяются в одно и то же время года?
• Полностью проходят в другой сезон?
• Это продолжается минимум 2 года?
• Симптомы не связаны с другими очевидными причинами (сезонная работа, конкретные зимние события)?

Обязательные лабораторные исследования: гормоны щитовидной железы, витамин D (особенно зимой), витамин B12, общий анализ крови, ферритин. Цель — исключить соматические причины.

Дифференциальная диагностика: гипотиреоз (зимой симптомы могут усиливаться), дефицит витамина D (очень частый зимой и сам по себе может давать депрессивную симптоматику), бипoлярное расстройство (нужно уточнить, нет ли летних маниакальных эпизодов), рекуррентная депрессия без сезонного паттерна.

Лечение

Светотерапия

Первая линия терапии САР. Используется специальная лампа яркостью 10 000 люкс (обычное комнатное освещение — 200–500 люкс). Сеанс — 20–30 минут ежедневно утром, в первый час после пробуждения. Человек сидит рядом с лампой, глаза открыты, но не смотрит прямо на свет.

Эффективность — 60–70%. Улучшение обычно заметно через 1–2 недели регулярных сеансов. Продолжается всю тёмную часть года, начиная с ранней осени (для некоторых — с сентября).

Побочные эффекты редки и лёгкие: небольшая головная боль, напряжение глаз, редко — раздражительность. Противопоказания: некоторые заболевания глаз (консультация офтальмолога при существующих), биполярное расстройство (риск перехода в манию — применяется осторожно).

Лампа должна быть медицинской, не «солярий» и не обычная яркая лампа. Важно правильное расстояние и время применения.

Антидепрессанты

При средней и тяжёлой форме САР, когда светотерапии недостаточно, или как комбинация. Препараты выбора — СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин). Бупропион зарегистрирован специально для профилактики зимнего САР.

Особенность лечения САР — сезонный приём. Многие пациенты принимают антидепрессант с сентября-октября до апреля-мая, потом отменяют на лето. Решение о непрерывности — с врачом, зависит от тяжести и устойчивости сезонного паттерна.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия, адаптированная для САР (CBT-SAD), показывает хорошую эффективность. Работа с когнитивными искажениями, поведенческая активация (несмотря на желание «закопаться»), поиск альтернатив, планирование зимнего периода.

Эффективность CBT-SAD сравнима со светотерапией, а в долгосрочной перспективе (профилактика следующих сезонов) — выше.

Комбинация

Оптимальная стратегия для средне-тяжёлого САР — комбинация методов: светотерапия + антидепрессанты + психотерапия. Это даёт наибольшую эффективность и устойчивость.

Образ жизни в зимний период

Помимо специальной терапии, есть поведенческие факторы, которые помогают пройти тёмный сезон легче.

Получать максимум дневного света. Прогулка утром, пусть и короткая. Рабочее место у окна. Отсутствие тёмных штор днём.

Регулярная физическая активность. Особенно аэробная — бег, плавание, велосипед. Движение усиливает эффект светотерапии.

Стабильный режим сна. Даже когда «хочется спать вечно» — устойчивый отбой и подъём. Длительный сон не «восстанавливает», а, наоборот, усугубляет.

Питание. Достаточно белка, сложных углеводов, омега-3. Избегать переедания сладкого и быстрых углеводов (временно поднимают настроение, потом — провал).

Социальная активность. Планировать встречи, мероприятия, активности. «Нет сил и настроения» — частый обман депрессии. Активность сама по себе улучшает состояние.

Поездки в солнечные регионы. Если есть возможность, поездка в зимние месяцы в солнечные места — хорошо помогает. «Перезаряжает» на остаток зимы.

Ограничение алкоголя. Алкоголь углубляет депрессию, нарушает сон, ухудшает циркадные ритмы.

Витамин D. При доказанном дефиците — восполнить под контролем анализов. Не универсальное средство, но при дефиците — помогает.

Профилактика следующего сезона

САР — повторяющееся состояние. Зная, что оно будет, можно подготовиться.

Начать светотерапию в конце августа — начале сентября, до появления первых симптомов. Это снижает вероятность или тяжесть эпизода.

Спланировать зимний период заранее: интересные мероприятия, поездки, социальные активности, новые хобби, которыми можно заниматься дома.

Обсудить с психиатром профилактический приём антидепрессанта — начать за 1–2 месяца до ожидаемого начала симптомов.

Работать с установками в летний период. Психотерапия «в ремиссии» — ценный инструмент. Разобрать прошлые сезоны, найти работающие стратегии, подготовиться.

Следить за режимом сна уже с начала осени. Не «спать больше по выходным» — сбивает ритм. Устойчивый режим весь год.

При отслеживании симптомов с сентября — пораньше обратиться. Чем раньше начата терапия, тем мягче проходит сезон.

Источники и литература

• Rohan K.J. et al. Randomized trial of cognitive-behavioral therapy versus light therapy for seasonal affective disorder. Am J Psychiatry. 2015.
• Lam R.W. et al. The Can-SAD study: a randomized controlled trial of the effectiveness of light therapy and fluoxetine in patients with winter seasonal affective disorder. Am J Psychiatry. 2006.
• Golden R.N. et al. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders. Am J Psychiatry. 2005.
• Partonen T., Lönnqvist J. Seasonal affective disorder. Lancet. 1998.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство» (2021).