Лечение маскированной депрессии в Гуково

Что это такое

Маскированная депрессия — это клиническая форма, в которой депрессивное настроение отступает на второй план, а на первый выходят соматические (телесные) жалобы. Человек не «чувствует себя депрессивным», он «болеет» — сердцем, животом, спиной, головой.

Такое бывает чаще, чем принято думать. По разным оценкам, 30–50% пациентов, длительно обследующихся у терапевтов и узких специалистов без находок, имеют в основе депрессию или тревожное расстройство. Это одна из причин «ходящих по врачам».

Феномен связан с особенностью того, как проявляется психическое страдание у разных людей. У части пациентов эмоции слабо осознаются — человек не может сказать «мне плохо на душе», он говорит «у меня болит». Психика «переводит» аффективное страдание на телесный язык.

Это не симуляция и не «выдумка». Симптомы реальные, человек их действительно испытывает. Но источник — не в поражённом органе, а в работе нервной системы в целом. Биохимические изменения при депрессии влияют на все системы: сердечно-сосудистую, ЖКТ, мышцы, иммунитет. Отсюда реальные телесные проявления.

В МКБ-11 «маскированная депрессия» как отдельный диагноз не фигурирует — обычно её квалифицируют как «депрессивное расстройство с соматическим синдромом» или как сочетание депрессии с соматоформным расстройством. Но в клинической практике термин используется, и он хорошо описывает ситуацию.

Как она проявляется

Основные «маски» — это телесные жалобы, за которыми прячется депрессия.

Кардиальная маска. Жалобы на «сердце»: сердцебиение, боли в груди, ощущение перебоев, чувство, что «сердце останавливается». ЭКГ и другие исследования в норме или показывают неспецифические изменения. Человек многократно вызывает скорую, обследуется, но диагноза не получает.

Гастроинтестинальная маска. Жалобы на ЖКТ: тошнота, тяжесть в желудке, ощущение «комка» в горле, проблемы со стулом, потеря аппетита, необъяснимое похудение. Гастроэнтерологическое обследование находит функциональные нарушения или не находит ничего.

Цефалгическая маска. Хронические головные боли без чёткой органической причины. Напряжённые, тянущие, не снимаются обезболивающими, ухудшаются к вечеру. Неврологическое обследование в норме.

Болевой синдром разной локализации. Боли в спине, шее, конечностях, суставах — без явной причины. Часто мигрируют, меняют характер, не соответствуют классическим болевым синдромам.

Астеническая маска. Хроническая усталость, слабость, невозможность восстановиться даже после отдыха. «Синдром хронической усталости» — частая формулировка, за которой часто стоит депрессия.

Кожная маска. Зуд, жжение, парестезии на коже без дерматологических находок. Иногда — патомимия (расчёсывание, поддерживающее повреждения).

Сексуальная маска. Снижение либидо, эректильная дисфункция, аноргазмия — на первом плане, при том что более глубокие депрессивные симптомы не осознаются.

«Маска бессонницы». Жалоба исключительно на сон — не может заснуть, просыпается ночью, раннее пробуждение. Обследуется у сомнологов, пробует разные снотворные. А за бессонницей скрывается основная депрессия.

Ипохондрическая маска. Навязчивые страхи о серьёзном заболевании. Постоянные «самодиагностики», обследования, но ничего серьёзного не находят. Тревога и поиск «правильного диагноза» — на первом плане.

Как распознать

Заподозрить маскированную депрессию можно по ряду признаков.

Длительная история. Жалобы тянутся месяцами или годами, человек прошёл многих специалистов, менял диагнозы, принимал разные лекарства без устойчивого эффекта.

Несоответствие обследований. Жалобы яркие, но объективные исследования не выявляют серьёзной патологии. Терапевты говорят «всё в пределах нормы» или «функциональные расстройства».

Суточная динамика. Симптомы часто ухудшаются утром и к вечеру, есть «светлые окошки». Нетипично для чисто соматических заболеваний.

Сопутствующие «тихие» симптомы. При расспросе — снижение настроения (о котором сам пациент не говорит), утрата интересов, нарушение сна (не только проявление), снижение аппетита, вины, пессимизм.

Семейная история. Депрессия, тревожные расстройства, суициды в семье — повышают вероятность маскированной депрессии.

Предшествующий стресс. Начало жалоб совпало с каким-то значимым жизненным событием — потерей, конфликтом, переменой.

Реакция на антидепрессанты. «Диагноз ex juvantibus» — пробное лечение антидепрессантом. Если телесные жалобы уходят — это сильный аргумент в пользу депрессии.

Важно: это не значит, что каждый человек с неясными соматическими жалобами имеет депрессию. Сначала исключают настоящие соматические причины. Только когда они исключены и картина соответствует, обсуждают психогенный характер.

Диагностика

Диагностика — это, прежде всего, исключение соматических причин. Прежде чем «отправить к психиатру», нужно убедиться, что нет реального заболевания.

В зависимости от ведущих жалоб — обследование у соответствующих специалистов: кардиолог с ЭКГ, ЭхоКГ, суточным мониторированием; гастроэнтеролог с гастроскопией, УЗИ, анализами; невролог с МРТ; эндокринолог с анализом гормонов; и так далее.

Обязательно проверить щитовидную железу — гипотиреоз даёт похожую картину (усталость, вялость, телесный дискомфорт). Витамин D, B12, железо — распространённые дефициты, имитирующие депрессию.

Только когда органическая патология исключена или недостаточна для объяснения тяжести жалоб, направляют к психиатру. Часто бывает так: «что-то нашли, но не совсем то, что объясняло бы ваше состояние». Это тоже сигнал.

У психиатра — подробная беседа с фокусом на психологической составляющей. Были ли стрессы перед началом жалоб. Как меняется настроение. Есть ли элементы тревоги, вины, безнадёжности. Как со сном, аппетитом, интересами, энергией.

Шкалы — PHQ-9, Шкала Бека, специальные опросники на соматизацию (PHQ-15). Они помогают объективизировать.

Диагноз часто подтверждается пробной терапией. Назначается антидепрессант, через 4–6 недель оценивается — уменьшились ли телесные жалобы.

Лечение

Лечение маскированной депрессии не отличается принципиально от лечения обычной депрессии. Но есть нюансы.

Антидепрессанты

Предпочтительны препараты с хорошим влиянием на соматические симптомы. СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) — особенно хороши при болевом компоненте. Дулоксетин отдельно одобрен для лечения хронической боли.

СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) — универсальны. Амитриптилин (ТЦА) — при выраженном болевом синдроме, несмотря на побочные эффекты.

Для тревожно-ипохондрической маски часто хорошо работает эсциталопрам или пароксетин.

Эффект на соматические жалобы может появиться раньше, чем на настроение — иногда уже через 2–3 недели пациент замечает, что «меньше болит».

Психотерапия

Критически важна. Цель — не только облегчить симптомы, но помочь пациенту увидеть связь между эмоциями и телом. Многие люди с маскированной депрессией плохо осознают свои чувства (алекситимия) — их учат распознавать и называть эмоции.

Эффективны: КПТ для соматоформных расстройств, психодинамическая терапия (особенно при длительной истории), телесно-ориентированные подходы.

Важный аспект — работа с «вторичной выгодой». Иногда соматические жалобы служат способом получить внимание, освобождение от обязанностей, избежание стресса. Осознание этого — часть исцеления.

Работа с жизненной ситуацией

Маскированная депрессия часто возникает на фоне неразрешённых жизненных проблем. Конфликт на работе, сложные отношения, утраты. Работа с этим — часть терапии.

Физическая активность

Особенно важна при соматической маске. Движение помогает «разрядить» телесное напряжение, которое копится вместо прямой эмоциональной разрядки.

Что важно знать пациенту

Если вам сказали «у вас маскированная депрессия» или «ваши жалобы психогенные» — не воспринимайте это как «врачи не верят» или «это всё у вас в голове».

Симптомы реальные. Биохимические процессы при депрессии реальные. Ваша боль настоящая. Просто источник — не в поражённом органе, а в нарушении работы нервной системы в целом.

Многие пациенты сопротивляются диагнозу. «Я же реально болею, какая депрессия». Это понятная реакция, но она может отдалить от эффективного лечения. Оптимальная позиция — «давайте попробуем, если антидепрессанты помогут — значит, это верный путь, если нет — продолжим искать».

Часто бывает так: человек годами страдал «от сердца» или «от желудка», попробовал антидепрессант, через 4–6 недель обнаружил, что «как-то и в целом стало легче, и живот не крутит». Это стандартная картина выхода из маскированной депрессии.

Лечение длительное. Как и при обычной депрессии, поддерживающая терапия — минимум 6–12 месяцев после исчезновения симптомов. Психотерапия — параллельно и дольше, чтобы научиться «слышать» свои эмоции и предотвращать возврат.

Источники и литература

• Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. — М., 1986 (классическая работа).
• Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М., 2015.
• Kroenke K. et al. The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med. 2002.
• Klaus K. et al. Validating the transdiagnostic nature of the negative affect dimension in DSM-5. Psychol Assess. 2015.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по депрессивным и соматоформным расстройствам.