Лечение депрессии у пожилых в Гуково

Почему депрессия у пожилых особенная

В пожилом возрасте депрессия имеет свои особенности, отличные от «классической» картины у молодых людей.

Соматические жалобы выходят на первый план. Пожилые люди реже говорят «мне грустно», чаще — «болит голова», «слабость», «ничего не лезет в рот», «плохо сплю», «тянет низ живота». Сначала ходят по соматическим врачам, и только потом попадают к психиатру.

Когнитивные жалобы. «Стала забывать», «ничего не соображаю», «трудно сосредоточиться». Это часть депрессии, но похоже на начало деменции. Такая депрессия называется «псевдодеменция» — когнитивные функции восстанавливаются после лечения депрессии.

Тревога. Выраженнее, чем у молодых. Навязчивые страхи за здоровье, беспокойство о будущем, ипохондрия, бессонница.

Меньше «типичной» тоски. Чаще — апатия, потеря интереса, «безразличие ко всему». «Я ничего не хочу», «мне всё равно».

Выше риск суицида. Особенно у мужчин после 75 лет. И чаще — реализованный, не «демонстративный». Любые высказывания о нежелании жить у пожилого — сигнал для немедленного обращения.

Тесная связь с соматикой. Депрессия часто на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, после инсульта, при болезни Паркинсона, при онкологии, при хронических болях. Она ухудшает прогноз по основному заболеванию, поэтому лечение депрессии у пожилого — это часть общей терапии.

Что запускает депрессию в этом возрасте

Причины накапливаются и пересекаются.

Потери. Смерть супруга, друзей, ровесников. Потеря социальной роли после выхода на пенсию. Потеря физических возможностей. Каждая утрата — фактор риска.

Одиночество и изоляция. Дети разъехались, друзья умерли или далеко, соседи сменились. Много пожилых живут без ежедневного общения. Это один из сильнейших предикторов депрессии в этой группе.

Хронические болезни. Боль, ограничение подвижности, зависимость от чужой помощи — всё это угнетает. Некоторые заболевания (болезнь Паркинсона, инсульт, некоторые виды деменции) напрямую запускают депрессию через поражение мозга.

Лекарства. Многие препараты, которые часто принимают пожилые (некоторые сердечные, гормональные, обезболивающие), могут способствовать депрессии. При первом обращении важен полный список принимаемых лекарств.

Сосудистые факторы. Атеросклероз мозговых сосудов напрямую связан с риском депрессии. Существует понятие «сосудистая депрессия» — отдельная форма, связанная с микроишемическими поражениями мозга.

Дефициты. В пожилом возрасте часто дефицит витамина B12, D, фолатов. Это биологически поддерживает депрессию. Коррекция дефицитов — важная часть лечения.

Перемещение или потеря дома. Переезд в дом престарелых, к детям — часто провоцирует депрессию. Смена привычной среды в пожилом возрасте — тяжёлый стресс.

Отличие депрессии от деменции

Одна из главных сложностей — различить депрессию и деменцию. От этого зависит всё лечение.

Скорость развития. Депрессия развивается относительно быстро — недели или месяцы. Деменция — годы, с постепенным ухудшением.

Отношение к когнитивным жалобам. Пациент с депрессией сам жалуется на «плохую память», активно переживает. Пациент с деменцией нередко отрицает проблемы, не замечает ошибок, близкие их видят.

Результаты когнитивных тестов. При депрессии человек часто справляется лучше, чем думает. Может говорить «не знаю», но при усилии выполняет. При деменции — объективные нарушения, несмотря на старание.

Эмоциональный фон. При депрессии — выраженная тоска, тревога, самообвинение. При деменции — часто безучастность, эмоциональное уплощение, нет «страдания».

Ответ на лечение. При депрессии антидепрессанты восстанавливают когнитивные функции. При деменции — нет.

Важно: депрессия и деменция могут сосуществовать. Депрессия — фактор риска деменции. И наоборот, до 40% людей с деменцией имеют сопутствующую депрессию. Когда оба диагноза — лечатся параллельно.

При подозрении на смешанную картину нужно полное обследование: МРТ мозга, нейропсихологическое тестирование, иногда — пробное лечение депрессии с оценкой динамики.

Диагностика

Диагностика депрессии у пожилого — комплексный процесс.

Клиническая беседа. Врач разговаривает и с пациентом, и с близкими. Близкие часто видят больше, чем сам пациент может описать. Важно: как давно изменилось поведение, что было раньше, что сейчас.

Обязательное обследование. Общий и биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы, витамин B12, фолаты, витамин D, ферритин, почечные и печёночные пробы, при необходимости — электролиты. ЭКГ. МРТ мозга — при подозрении на сосудистую депрессию или для исключения деменции.

Консультации специалистов: невролог (обязательно при когнитивных жалобах), кардиолог, эндокринолог по показаниям. Пересмотр принимаемых препаратов — нет ли среди них депрессогенных.

Шкалы и тесты. Гериатрическая шкала депрессии (GDS) — специально разработана для пожилых. MMSE и другие когнитивные тесты — для дифдиагноза с деменцией.

Оценка риска суицида. Отдельно и тщательно. У пожилых это важный момент — они реже «предупреждают», но чаще реализуют.

Лечение

Антидепрессанты с учётом возраста

У пожилых принцип: «start low, go slow» — начать с низкой дозы, медленно повышать. Чувствительность к препаратам выше, побочные эффекты ярче.

Препараты выбора: сертралин, эсциталопрам, миртазапин (особенно при плохом сне и аппетите), вортиоксетин (меньше когнитивных побочек). Реже — венлафаксин, дулоксетин.

Избегать: трициклики (сильные антихолинергические эффекты, плохая переносимость у пожилых), пароксетин (когнитивные нежелательные эффекты).

Учитывается взаимодействие с другими препаратами. У пожилых часто 3–5 препаратов от соматических болезней, и антидепрессант должен с ними сочетаться.

Эффект развивается медленнее, чем у молодых — 6–8 недель до заметного улучшения. Важно не бросать раньше, оценив, что «не помогает».

Психотерапия

Доказанно эффективна у пожилых. КПТ, межличностная терапия, терапия принятия и обязательств. Работа над горем, утратами, адаптацией к новой жизненной стадии.

Часто полезны групповые форматы — снижают изоляцию. Домашняя психотерапия (с выездом психолога на дом) — для маломобильных пациентов.

Стационар

При тяжёлой депрессии с суицидальным риском, при отказе от еды, при депрессии с психотическими симптомами. В стационаре есть возможность стабилизировать медикаментозный подбор, провести полное обследование, организовать восстановление в комфортных условиях.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

У пожилых особенно ценный метод. Эффективность высокая, переносится часто лучше, чем препараты (меньше побочных эффектов). Показан при тяжёлой депрессии, психотической депрессии, суицидальном риске, при резистентных формах.

Коррекция образа жизни

Движение — даже 20-минутные прогулки в день. Социализация — хотя бы минимальные контакты. Свет — хорошее освещение днём, пребывание на солнце. Питание с достаточным белком и витаминами. Коррекция сна.

Роль семьи

Семья — критически важный фактор в лечении депрессии у пожилых.

Контроль приёма препаратов. Пожилые люди могут забывать или путать. Организация — таблетница, напоминания, ежедневная проверка.

Сопровождение на приёмы. Важно не только привезти, но и присутствовать при беседе с врачом — близкие замечают то, что пациент не скажет.

Социализация. Регулярные визиты, звонки, совместные активности. Даже небольшое регулярное общение значительно снижает депрессию.

Наблюдение. Замечать изменения — в настроении, сне, аппетите, поведении. Пожилые часто «не жалуются», надо видеть самим.

Не обесценивать. «Все в твоём возрасте так», «такой возраст», «уже поздно что-то менять» — вредные установки. Лечение возможно и эффективно в любом возрасте.

Обеспечивать безопасность. Убрать лишние лекарства, убрать оружие (в том числе наградное), обеспечить присутствие кого-то в острые периоды.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство» (2021).
• Alexopoulos G.S. Depression in the elderly. Lancet. 2005.
• NICE Guideline NG222: Depression in adults (2022).
• Taylor W.D. Depression in the elderly. N Engl J Med. 2014.
• Blazer D.G. Depression in late life: review and commentary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003.