Лечение биполярного расстройства у женщин в Гуково

Особенности БАР у женщин

БАР встречается у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой. Но у женщин оно часто выглядит по-другому.

Чаще БАР II типа. У женщин преобладает вариант с гипоманиями и тяжёлыми депрессиями, без развёрнутых маний. У мужчин — чаще БАР I типа (с манией).

Чаще быстрое чередование фаз. Rapid cycling (4+ эпизодов в год) у женщин встречается в 2–3 раза чаще. Это более сложный в лечении вариант.

Чаще смешанные состояния. Одновременное присутствие симптомов мании и депрессии. Тяжелее и опаснее, чем «чистые» фазы.

Более тяжёлые депрессивные фазы. Депрессивные эпизоды у женщин с БАР обычно более выражены и длительны, чем у мужчин.

Более высокий риск суицида в депрессии. При БАР у женщин суицидальный риск в депрессивных фазах особенно высокий.

Связь с гормональными фазами. Менструальный цикл, беременность, послеродовой период, менопауза — каждый из этих периодов может запустить или обострить фазу.

Чаще сопутствующие расстройства. Расстройства пищевого поведения, тревожные расстройства, ПТСР встречаются у женщин с БАР чаще, чем у мужчин.

Позже диагноз. Женщин с БАР II типа часто долго лечат от «обычной депрессии», пропуская гипоманиакальные эпизоды. Средний срок от первого эпизода до диагноза — 10+ лет.

БАР и менструальный цикл

У многих женщин с БАР настроение значительно колеблется в связи с циклом. Это не «предменструальный синдром», а усиление основного расстройства.

Типичная картина:

• В лютеиновую фазу (перед месячными) — ухудшение депрессии, усиление раздражительности
• В начале цикла — относительная стабильность
• В овуляцию — иногда усиление гипоманиакальной симптоматики

Что с этим делать:

• Ведение дневника настроения с отметкой фаз цикла — помогает увидеть закономерности
• Коррекция доз препаратов в разные фазы (по рекомендации врача)
• Иногда — гормональная стабилизация (непрерывный приём КОК для подавления циклических колебаний)
• Особое внимание к режиму сна и стрессу в уязвимые периоды

Отдельная тема — ПМДР (предменструальное дисфорическое расстройство). Может сочетаться с БАР, требует дополнительного внимания.

БАР и беременность

Беременность с БАР — это не «противопоказано», а требует планирования.

Планирование беременности. Идеально — обсудить с психиатром заранее. Подобрать безопасные препараты, при необходимости сменить схему до зачатия, согласовать с акушером-гинекологом.

Безопасные препараты при беременности. Ламотриджин — относительно безопасен, часто препарат выбора. Оланзапин, кветиапин — с осторожностью, но возможны. Литий — с мониторингом, в низких дозах возможен в некоторые периоды беременности.

Нежелательные препараты. Вальпроаты — противопоказаны при беременности (высокая тератогенность, серьёзные пороки плода). Карбамазепин — с большой осторожностью.

Незапланированная беременность на препаратах. Не паниковать, не бросать лечение самостоятельно. Срочно связаться с психиатром и акушером для совместного решения. Резкая отмена нормотимиков у беременной ведёт к высокому риску рецидива, что опасно и для матери, и для плода.

Течение БАР во время беременности. Может быть разным — у части женщин облегчение, у части — обострение. Всё индивидуально. Пристальный мониторинг обязателен.

Поддерживающая терапия. Важна на протяжении всей беременности. Нелечёное БАР — серьёзный риск: преждевременные роды, низкий вес плода, проблемы с привязанностью к ребёнку, высокий риск послеродового психоза.

Послеродовой период. Очень высокий риск обострения БАР в первые недели после родов. Послеродовой психоз — в 100 раз чаще у женщин с БАР, чем в общей популяции. Профилактическая терапия обязательна.

БАР и грудное вскармливание

Совместимость препаратов с ГВ — вопрос индивидуальный. Большинство нормотимиков проникает в молоко в разной степени.

Относительно безопасные при ГВ. Вальпроаты — часто можно (хотя у ребёнка в отдалённой перспективе были бы нежелательны, на ГВ приемлемы). Некоторые атипичные антипсихотики — оланзапин, кветиапин с осторожностью.

Нежелательные при ГВ. Литий — проникает в молоко, может достигать заметных концентраций у ребёнка. Применяется только при тщательном мониторинге. Ламотриджин — нейтральный, но при высоких дозах у матери — с контролем.

Принципы решения. Не «ГВ любой ценой» и не «бросить ГВ любой ценой». Баланс между пользой ГВ для ребёнка и необходимостью адекватного лечения матери. Нелечёная мать — хуже для ребёнка, чем препараты.

Мониторинг ребёнка. При приёме препаратов на ГВ — периодическая оценка педиатром, иногда анализы у ребёнка.

Решение принимается совместно — психиатр, педиатр, сама мать. Наша задача — дать всю информацию для информированного выбора.

БАР в перименопаузе и менопаузе

Перименопауза (4–10 лет до менопаузы) — период повышенного риска обострения БАР. Гормональные колебания в этом периоде могут запускать фазы.

Типичные проблемы:

• Обострение депрессивных фаз
• Появление тревоги
• Нарушения сна из-за приливов
• Иногда — впервые появляется гипомания или смешанное состояние у женщин, которые раньше переживали только депрессивные эпизоды

Ведение:

• Более частое наблюдение
• При необходимости — коррекция доз препаратов
• Обсуждение с гинекологом заместительной гормональной терапии — в некоторых случаях помогает
• Особое внимание к образу жизни, режиму сна

После завершения менопаузы у части женщин — относительная стабилизация. БАР продолжается, но гормональные провокации исчезают.

Общие принципы лечения

Нормотимики

Основа лечения. У женщин выбор препарата учитывает репродуктивные планы.

У женщин детородного возраста, планирующих беременность, предпочтителен ламотриджин. Вальпроаты — только если нет планов на беременность и применяется эффективная контрацепция (и всё равно — с обсуждением рисков).

Литий — возможен, но при беременности требует осторожности (особенно в первом триместре).

У женщин после менопаузы выбор шире — нет ограничений, связанных с беременностью и ГВ.

Антипсихотики

При мании, смешанных состояниях — атипичные антипсихотики (оланзапин, кветиапин, арипипразол). Учитывается риск метаболических побочных эффектов (набор веса, нарушение обмена), к которым женщины более чувствительны.

Антидепрессанты

Применяются осторожно, только на фоне стабилизатора настроения. Могут провоцировать переход в манию или смешанное состояние, ускорять цикличность.

Психотерапия

КПТ для БАР, IPSRT (терапия интерперсональных и социальных ритмов), семейная терапия. У женщин часто особенно важна работа с ролями — «я мать, жена, дочь, работник» и как это совмещается с болезнью.

Образ жизни

Стабильный режим сна — критично. Особое внимание в периоды гормональных изменений. Отказ от алкоголя. Стабильная структура дня.

Жизненные ситуации

Молодая девушка с БАР, планирующая учёбу и карьеру. Акцент на стабилизации, обучение жить с диагнозом, построение защитных паттернов. Часто — обсуждение с семьёй, поддержка.

Женщина, планирующая материнство. Заблаговременное планирование, возможная смена препаратов, работа с акушером-гинекологом. Обсуждение послеродовых рисков и профилактики.

Мама с маленьким ребёнком. Сон, помощь с бытом, совместимость препаратов с ГВ, работа с чувством вины «я не могу быть идеальной матерью». Часто — привлечение семьи.

Женщина в карьерном пике. Баланс между работой и заботой о себе, управление стрессом, работа с перфекционизмом, предотвращение выгорания.

Перименопауза. Адаптация к изменениям, возможная корректировка схемы, работа с новыми психологическими задачами.

Пожилая женщина с БАР. Учёт сопутствующих соматических болезней, взаимодействия препаратов, когнитивные вопросы.

Лечение не «одно на всех» — оно подстраивается под жизненную ситуацию.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Биполярное аффективное расстройство» (2021).
• Parial S. Bipolar disorder in women. Indian J Psychiatry. 2015.
• Viguera A.C. et al. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study. Am J Psychiatry. 2007.
• Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.
• LactMed Database — по совместимости препаратов с ГВ.