Лечение атипичной депрессии в Гуково

Что это такое

Атипичная депрессия — это не «нетипичная» в смысле «редкая» или «странная». Это отдельный подтип с характерным профилем симптомов, противоположных классическим. Выделена в DSM как «спецификатор» — дополнительная характеристика депрессивного эпизода.

Критерии атипичных черт:

1. Реактивность настроения — основной критерий. Настроение может улучшаться в ответ на положительные события (хотя бы временно)
2. Плюс минимум 2 из следующих:
   • Значительное повышение аппетита или набор веса
   • Гиперсомния (избыточная сонливость, более 10 часов в сутки)
   • «Свинцовый паралич» — тяжесть в руках и ногах, длящаяся часами
   • Устойчивая чувствительность к отвержению, мешающая работе и отношениям

Исторически «атипичная» — потому что первоначально все эти симптомы считались необычными для депрессии. Но теперь понятно, что встречаются часто, и про «атипичность» — больше исторический термин.

По распространённости — 15–30% всех депрессий. У женщин вдвое чаще. Средний возраст начала — 17–25 лет, раньше классической депрессии. Часто хроническое или длительное рекуррентное течение.

Важно: атипичная депрессия может сочетаться с другими формами — с биполярным расстройством (особенно II типа), с сезонным аффективным расстройством. Диагностика требует внимательной оценки всей картины.

Симптомы подробно

Реактивность настроения. Классическая депрессия — «чёрная, как ночь, независимо от обстоятельств». Атипичная — может посветлеть: пришёл друг — стало лучше, хорошая новость — улучшение. Но эффект кратковременный, и после возвращения в обычную ситуацию состояние возвращается.

Повышенный аппетит. Не потеря, а наоборот. Часто тянет на сладкое, мучное, «комфортную еду» — это способ самоуспокоения. Результат — набор веса, иногда значительный.

Гиперсомния. Спит много — 10 часов и больше. И при этом не высыпается. Дневная сонливость, желание лечь и «не вставать». Может подремать 2–3 раза в день.

«Свинцовый паралич». Субъективное ощущение тяжести в теле, особенно в руках и ногах. «Как будто отлили ноги свинцом». Движения затруднены, требуют усилия. Длится часами, часто усиливается к вечеру.

Повышенная чувствительность к отвержению. Острая реакция на критику, отказы, холодность окружающих. Интерпретация нейтральных событий как негативных. «Она не ответила на сообщение — значит, я ей безразличен». Может разрушать отношения и работу.

Ухудшение к вечеру. В отличие от классической (меланхолической) депрессии, где утром плохо, при атипичной — часто наоборот. Утро — относительно ничего, к вечеру тяжелее.

Часто — выраженная тревога. Тревожно-депрессивная картина. Беспокойство, страхи, социальная тревога.

Длительное, хроническое течение. В отличие от острых эпизодов, атипичная депрессия часто тянется годами, с колебаниями интенсивности.

Причины и связанные состояния

Биологические факторы. Как и при других формах депрессии, нарушения нейромедиаторного обмена. Но при атипичной депрессии паттерн нарушений свой: возможно большее вовлечение дофаминовой системы, другой профиль стрессовой реактивности (нормальный или сниженный кортизол, в отличие от повышенного при меланхолической форме).

Генетические факторы. Есть наследственная предрасположенность, частично пересекающаяся с биполярным спектром.

Сезонная составляющая. Атипичные симптомы особенно часты при сезонном аффективном расстройстве. Повышенный аппетит, сонливость, «свинцовый паралич» — почти классические признаки зимнего САР.

Биполярный спектр. У значительной части пациентов с атипичной депрессией обнаруживаются гипоманиакальные эпизоды (иногда очень мягкие, незаметные). Это может быть биполярное расстройство II типа, замаскированное под атипичную депрессию.

Расстройства личности. Особенно пограничное и истерическое — часто сочетаются с атипичной депрессией, особенно с чертой гиперчувствительности к отвержению.

Детские травмы. Эмоциональное пренебрежение, непредсказуемое отношение родителей — повышают риск развития атипичной депрессии во взрослой жизни.

Соматические факторы. Гипотиреоз может имитировать атипичную депрессию — повышенный аппетит, сонливость, усталость. Обязательная проверка щитовидной железы.

Диагностика

Диагностика — клиническая, на основе беседы. Атипичные черты оцениваются во время подробного разговора о симптомах.

Важные вопросы:

• Как меняется настроение в течение дня?
• Как вы реагируете на приятные события?
• Как с аппетитом — увеличился, уменьшился, не изменился?
• Сколько спите сейчас? Высыпаетесь?
• Есть ли ощущение тяжести в теле, особенно в конечностях?
• Насколько остро реагируете на критику, отказы?
• Как долго всё это продолжается?

Обязательное исследование — гормоны щитовидной железы. Гипотиреоз даёт очень похожую картину и должен быть исключён.

Другие анализы — стандартные (общий, биохимия, витамины группы B, D, ферритин).

Дифференциальная диагностика:

• Гипотиреоз — исключается лабораторно
• Биполярное расстройство II типа — расспрос о гипоманиях
• Расстройство личности — длительность «особенностей характера»
• Сезонное аффективное расстройство — привязка к сезонам
• Синдром обструктивного апноэ сна — при выраженной сонливости без ответа на лечение депрессии

Окончательный диагноз «атипичная депрессия» ставится при наличии депрессивного эпизода + критериев атипичных черт.

Лечение

Медикаментозная терапия

Исторически при атипичной депрессии особенно эффективными считались ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин). Они до сих пор остаются «золотым стандартом» в строгом смысле, но редко используются из-за необходимости строгой диеты (нельзя продукты с тирамином) и риска опасных взаимодействий.

В современной практике применяются:

СИОЗС. Эсциталопрам, сертралин, флуоксетин. Эффективность при атипичной депрессии — хорошая, хотя изначально многие клиницисты считали, что при атипичной форме СИОЗС работают хуже. Современные данные показывают, что работают сопоставимо.

СИОЗСН. Венлафаксин, дулоксетин. Применяются при более тяжёлых формах.

Бупропион. Может быть хорош при атипичной форме с выраженной сонливостью и повышенным аппетитом — имеет активирующий эффект, не вызывает набора веса.

Миртазапин. Неоднозначный выбор — с одной стороны, эффективен при депрессии, с другой — усиливает аппетит и даёт сонливость, что при атипичной депрессии может быть нежелательно.

Моклобемид. Более новый обратимый ингибитор МАО, не требующий строгой диеты. Применяется как альтернатива классическим МАО.

Эффект развивается как при других формах депрессии — 4–8 недель.

Психотерапия

КПТ — эффективна. Особенный акцент — на работе с чувствительностью к отвержению, на когнитивных искажениях при интерпретации отношений.

Межличностная терапия (IPT) — хороша при депрессии с социальной дисфункцией.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) — при сочетании с элементами пограничного расстройства.

Психодинамическая терапия — работа с глубинными паттернами, которые часто есть при атипичной депрессии (например, связь с ранним опытом).

Светотерапия

При сезонной атипичной депрессии — метод выбора. 10 000 люкс утром 20–30 минут. Особенно эффективно при классической «зимней» картине с гиперсомнией и повышенным аппетитом.

Работа с образом жизни

При атипичной депрессии особенно важны:

• Регулярная физическая активность (в том числе для контроля веса)
• Утренний свет и активность (борьба с гиперсомнией)
• Структурированный день
• Работа с пищевым поведением
• Социальные контакты (с учётом чувствительности к отвержению)

Особенности ведения

При атипичной депрессии есть несколько моментов, требующих внимания.

Контроль веса. Повышенный аппетит и сонливость часто приводят к значительному набору веса. Это и физическое здоровье, и психологический фактор (вес усиливает самокритику). Работа с пищевым поведением, физическая активность — важные элементы терапии.

Работа с чувствительностью к отвержению. Это часто самый мучительный симптом, разрушающий отношения и работу. Психотерапевтическая работа с этой темой может давать значительное облегчение.

Исключение биполярного спектра. Требует особого внимания. Если у пациента есть гипоманиакальные эпизоды — лечение меняется. Антидепрессанты могут быть неэффективны или даже вредны, нужны нормотимики.

Длительность терапии. Атипичная депрессия часто имеет хроническое течение. Поддерживающая терапия обычно длительная.

Сезонный мониторинг. Если есть сезонная составляющая, планировать профилактику осенью — до появления симптомов.

Работа с семьёй. Чувствительность к отвержению часто приводит к конфликтам. Семейная терапия помогает близким правильно реагировать, не усугублять состояние.

Источники и литература

• DSM-5: Major Depressive Disorder with atypical features specifier.
• Stewart J.W. et al. Atypical depression: a valid clinical entity? Psychiatr Clin North Am. 2007.
• Thase M.E. Atypical depression: useful concept, but it's time to revise the DSM-IV criteria. Neuropsychopharmacology. 2009.
• Henkel V. et al. Treatment of depression with atypical features: a meta-analytic approach. Psychiatry Res. 2006.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по депрессивным расстройствам.